اداره کل تأمین اجتماعی استان
باسلام و صلوات بر محمد ( ص ) و آل محمد (ص)
در اجرای بند 4-2-6 دستورالعمل جامع تکوین و فعالیت کارگزاری های رسمی در زمینه شرح تفصیلی وظایف قابل واگذاری به کارگزاریها و ضرورت برون سپاری برخی از فرآیندهای حوزه امور فنی بیمه شدگان به منظور ارائه خدمات بهتر و کاهش تراکم کاری واحدهای اجرایی، از تاریخ ابلاغ این بخشنامه در صورت تمایل بیمه شده، انجام بخشی از فرآیند « پرداخت هزینه پروتز و اروتز » با ملحوظ نظر قراردادن دستورالعمل شماره «1» کارگزاریها وسایر ضوابط ومقررات اجرائی و تغییرات آن و با توجه به نکات و موارد ذیل به عهده کارگزاری های رسمی می باشد.
الف ) نحوه گردش کار :
1- در صورت مراجعه بیمه شده به کارگزاری و ارائه مدارک جهت دریافت هزینه پروتز و اروتز، اولین اقدام، بررسی وجود پرونده فنی درشعبه فعلی پرداخت حق بیمه می باشد، به همین منظورکارگزار می بایست از طریق منوی «نمایش انتقال و بایگانی پرونده فنی بیمه شده» و همچنین سوال از بیمه شده وضعیت پرونده وی را مشخص نموده و در صورت عدم وجود پرونده فنی، بیمه شده را جهت درخواست جمع آوری سوابق و ارسال پرونده فنی به شعبه ذیربط راهنمائی نمایند.
بدیهی است پرداخت هزینه پروتز و اروتز منوط به وصول پرونده وبرقراری سایرشرایط خواهد بود.
2- پس از اطمینان از وجود پرونده فنی در بایگانی شعبه، کارگزار می بایست با استفاده از اطلاعات موجود در سیستم مکانیزه تعهدات کوتاه مدت شعبه، استحقاق بیمه شده را بررسی نموده و ضمن اخذ تعهد کتبی از وی مبنی بر عدم دریافت هزینه مورد تقاضا( طبق فرم شماره «1») در صورتیکه حسب مقررات اجرائی پروتز و اروتز مورد نظر نیاز به اخذ تائیدیه از مراجع پزشکی نداشته باشد، مبادرت به ثبت اطلاعات تا مرحله صدور سند می نماید.
3- کارگزارمی بایست ضمن معرفی بیمه شده جهت افتتاح حساب متمرکزدر یکی از شعب بانکهای عامل (طبق فرمهای مربوطه) نسبت به ثبت شماره حساب اعلام شده از سوی بانک در سیستم و در منوی مربوطه اقدام نماید.
4- چنانچه پرداخت هزینه مربوطه مستلزم تائید پزشک معتمد و یا شورای پزشکی باشد، کارگزار می بایست فرم مربوط به مکاتبه با مرجع پزشکی را تکمیل نموده و پس از درج شماره وتاریخ وممهور نمودن به مهر کارگزاری به بیمه شده تحویل داده و وی را جهت مراجعه به مرجع پزشکی ذیربط راهنمائی نماید.
5- بیمه شده نیز با مراجعه به مراکز درمانی تعیین شده ، نتیجه استعلام صورت پذیرفته را به کارگزاری تحویل می نماید.
6- مراکز درمانی سازمان می بایست پاسخ استعلام به عمل آمده از سوی کارگزار در زمینه تائید پروتز وارتز را به عنوان کارگزار مربوطه تهیه وارسال نمایند.
7- کارگزار پس اخذ نظریه مرجع پزشکی و در صورت تائید نیاز بیمه شده به پروتز تجویزی از سوی مرجع مذکور مبادرت به ورود اطلاعات و صدور سند می نماید.
8- کارگزار کلیه اسناد ومدارک مربوطه را با توجه به حجم اسناد صادره و در بازه زمانی مشخص پس از تنظیم (فرم شماره «2») به رئیس شعبه تحویل داده تا از طریق وی جهت بررسی در اختیار مسئول امور فنی بیمه شدگان قرار گیرد.
9- مسئول امور فنی بیمه شدگان شعبه موظف است موضوع استحقاق بیمه شده را بررسی و در صورت احراز کلیه شرایط قانونی، ضمن تکمیل فرم شماره «6» ساماندهی، مبادرت به تائید اسناد در سیستم مکانیزه نموده تا امکان واریز مبلغ سند به حساب بیمه شده از طریق واحد حسابداری فراهم گردد.
10- چنانچه طبق ضوابط و شرایط دستورالعمل های موجود در زمینه پرداخت هزینه پروتز و اروتز بیمه شده و یا افراد تبعی وی استحقاق دریافت هزینه مذکور را نداشته باشند، مدارک مربوطه جهت اعاده به بیمه شده وحذف سند توسط کارگزار از طریق رئیس شعبه به مسئول کارگزاری رسمی عودت می گردد.
11- کارگزاری رسمی می بایست هنگام دریافت مدارک از بیمه شده و یا در طول اجرای سایر مراحل نسبت به دریافت شماره تلفن از متقاضی اقدام نموده تا مراتب و نتیجه نهایی را به اطلاع وی رسانده و از مراجعات تکراری بیمه شده جلوگیری به عمل آورد.
12- هزینه پروتز و اروتز مستمری بگیران و مقرری بگیران بیمه بیکاری رأساً از طریق شعبه قابل پرداخت بوده و درصورت اتخاذ تصمیم درخصوص واگذاری فرآیند مذکور به کارگزاری های رسمی، مراتب متعاقباً اعلام خواهد شد.
13- کلیه بخشنامه ها و دستورالعمل های لازم در این زمینه به همراه نمونه فرمهای معرفی و ارسال مدارک بیمه شده به مراکز درمانی و همچنین فرمهای افتتاح حساب متمرکز، از طریق شعبه مادر در اختیار کارگزاری قرار می گیرد.
ب ) حق الزحمه متعلقه :
14- در فرآیند پرداخت هزینه پروتز و اروتز، زمانی حق الزحمه مربوطه تعلق خواهد گرفت که عملیات مزبور منجر به صدور سند و پرداخت هزینه پروتز و اروتز به بیمه شده گردیده باشد. درسایر مواردی که به دلیل عدم اعمال دقت نظر منجر به صدور سند من غیر حق شده باشد، حق الزحمه ای تعلق نخواهد گرفت.
15- در اجرای ردیف «ج» بخش(4-1) جدول موضوع بند 4-2-6 دستورالعمل جامع تکوین و فعالیت کارگزاری های رسمی، میزان حق الزحمه مربوطه معادل 20.000 ریال تعیین می گردد.
ج ) گزارش آمار ماهانه :
16- تا زمان طراحی و ساخت برنامه نرم افزاری اخذ گزارش ماهیانه توسط شرکت مشاور مدیریت و خدمات ماشینی تامین، فرم شماره (2) پیوست در دو نسخه توسط کارگزاری تکمیل و پس از تائید مسئول امور فنی بیمه¬شدگان از حیث اسناد صادره، نسبت به تعیین و پرداخت حق الزحمه متعلقه به کارگزاری بر مبنای محاسبات واحد حسابداری و تائید رئیس شعبه اقدام خواهد شد.
د ) ضمانت اجرایی حسن انجام کار :
17- به منظور افزایش ضریب اطمینان در صحت انجام کار، مبلغی به عنوان جریمه تحت عنوان « ضمانت اجرایی حسن انجام کار» در نظر گرفته شده که طبق مدارک و مستندات موجود، چنانچه سندی به صورت من غیر حق از طرف کارگزاری صادر شده باشد، مبلغ جریمه خطا به میزان دو برابر مبلغ سند صادر شده، تعیین می گردد.
18- در سایر موارد از جمله اشتباه در تعیین نوع تعرفه، عدم معرفی به مراجع پزشکی (در مواردیکه این امر طبق ضوابط اجرائی ضرورت داشته باشد) و ... که تا قبل از تائید مسئول امور فنی بیمه شدگان قابل جبران و اصلاح می باشند، جریمه خطایی در نظر گرفته نشده است.
هـ) اقدامات ستاد
19- معاونت فنی ودرآمد و شرکت مشاورمدیریت وخدمات ماشینی تامین موظفند حداکثر ظرف سه ماه از تاریخ صدور این بخشنامه، ضمن تهیه نرم افزارمربوطه و پایلوت طرح حداقل در دو کارگزاری، مفاد آن را به کلیه ادارات کل تعمیم نمایند.
مسئول حسن اجرای این بخشنامه مدیران کل، معاونین بیمه ای، روسا و کارشناسان ارشد امور فنی بیمه شدگان و کارشناسان ارشد کارگزاریهای ادارات کل، رؤسای شعب، معاونین بیمه ای، مسئولین امور فنی بیمه شدگان، مسئولین فرابری داده ها و کارشناسان امور کارگزاری های شعب می باشند.
و من ا...التوفیق
سعید مرتضوی