فرم 2-1 ویرایش 6 -92
ریاست محترم آزمایشگاه اسراء شرق تستا سورن تک توس ...........................
سلام علیکم
احتراما با توجه به نامه شماره .......................................مورخ .............................. {معاونت غذا و دارو/ شبکه بهداشت ودرمان شهرستان/گمرک}(مشهد/تایباد/ سرخس/ بیرجند/ بجنورد/ هرمزگان) ..................... به پیوست آنالیز تایید شده کالا به همراه میزان حدود ........ کیلوگرم( نام کالا) ........................ (تعداد ......... نمونه) پلمپ شده در این معاونت متعلق به شرکت............................................ تولیدکشور ............................... محصول شرکت....................................... به شماره کوتاژ............................. ارسال می گردد. خواهشمند است آزمون: مایکو توکسین ها مطابقت با :استاندارد ملی مربوطه آنالیز پیوست وجود بـاقی مانده سموم دفـع آفات نباتی تــرا ریختگی فلــزات سنگین مطابقت با دستورالعمل کمیته ایمنی اقلام پرمصرف قابلیت مصرف انسانی رنگ و افزودنی سایـر .................................. ....................... را در صورتی که در دامنه عملکرد آن آزمایشگاه میباشند، انجام و نتیجه را امر به ابلاغ فرمائید. (پرداخت هزینه آزمون بر عهده صاحب کالا است)
نوع نمونه : اولیه مجدد شرایط حمل: معمولی منجمد
شماره ترخیص مشروط/ سابقه و تاریخ: کد ارسال:
توضیح: وزن کل محموله:
ردیف نام تجاری تاریخ تولید انقضاء سری ساخت قبض انبار وزن قبض انبار
1
2
دکتر محمد رضا صابری
معاون غذا و دارو
رونوشت :
- صاحب کالا جهت اطلاع ،پی گیری و پرداخت هزینه آزمون در ضمن نمونه های شاهد بیشینه 10 روز پس از اعلام نتیجه در این معاونت نگهداری و سپس معدوم میگردند
- اداره نظارت برموادغذایی و بهداشتی – واحد صادرات و واردات به پیوست اظهار نامه پشت و رو ، فاکتور ،آنالیز و گواهی بهداشت مربوطه جهت اطلاع و اقدام لازم. شماره فاکتور.......................... شماره گواهی بهداشت ...................................
نام و شماره تماس ترخیص کار:
مشهد - بولوار شهید فکوری- حد فاصل میدان شهید جوان و میدان شهید آل شهیدی- شهرک دانش و سلامت – معاونت غذا و دارو
تلفن تماس: 3-8795031 نمابر :8798385- 8713609 www.mums.ac.ir/drug/fa/imexport