کارشناسان ناظر بیمارستانی چه وظایفی دارند؟
کارشناسان ناظر بیمارستانی، نمایندگان سازمان تامین اجتماعی هستند که در ساعات اداری به صورت مقیم یا سیار، در بیمارستان های طرف قرارداد حضور دارند. این کارشناسان با ایفای نقش نظارتی و هدایتی، موجب تسهیل روابط سازمان با بیمارستان های طرف قرارداد و بیماران بیمه شده میشوند. کارشناسان ناظر بیمارستانی به موجب اختیارات و وظایفی که بر عهده دارند، بر حسن اجرای قرارداد میان بیمارستان و دفتر اسناد پزشکی نظارت کرده و با بررسی دفترچه های درمانی و تشخیص هویت بیماران، مانع سوءاستفاده احتمالی افراد غیر بیمه شده، از دفترچه های تأمین درمان ویژه بیمه شدگان تامین اجتماعی میگردند. همچنین با انجام برخی اقدامات، روابط سازمان را با بیمارستان های طرف قرارداد و بیمه شدگان تسهیل مینمایند؛ به عنوان مثال: با حضور بر بالین بیماران بیمه شده، ضمن رؤیت دفترچه درمانی و مطابقت آن با بیمار، طبق ضوابط، معرفی نامه صادر میکنند. معرفی نامه بیمارستانی در حکم تأیید استحقاق بیمه شده و تضمین احتساب هزینه های بیمارستانی مطابق ضوابط سازمان تامین اجتماعی میباشد. با بررسی و تأیید مواردی مانند نسخ دارویی گران قیمت تا سقف ریالی با درخواست بیش از یک ناحیه و نیز لوازم پزشکی مورد MRI مجاز، نسخ استفاده بیمار، موجب حذف رفت وآمد اضافه بیماران به دفتر رسیدگی به اسناد پزشکی میشوند.
علاوه براین ،بیمه شدگان میتوانند در طول مدت بستری خود در صورت برخورد با برخی مشکلات در ارتباط با نحوه محاسبه هزینه های چگونگی ارائه خدمات تشخیصی و درمانی مورد تعهد سازمان از مشاوره و راهنمایی ناظران بیمارستانی استفاده کنند. از طرف دیگر ناظران بیمارستانی با بررسی پرونده بالینی بیماران و رسیدگی اولیه به صورتحساب هزینه درمان بیمه شدگان، ضمن نظارت بر چگونگی تنظیم صورتحسا بها و رعایت تعرف ههای پزشکی، موجب تسریع روند پرداخت مطالبات بیمارستا نها م یشوند.
انتظارات سازمان تامین اجتماعی از بیمارستا نهای طر فقرارداد
قرارداد همکاری بین سازمان تامین اجتماعی و بیمارستانها، دو طرف را ملزم به انجام تعهدات متقابل مینماید. پایبندی به این تعهدات، تداوم همکاری و در نهایت رضایتمندی بیمه شدگان را که مشتریان مشترک سازمان و این مراکز هستند، در پی خواهد داشت. در این میان نقش کارشناسان ناظر به عنوان نمایندگان سازمان که در ارتباط مستقیم با بیمه شدگان و بیمارستا نها هستند، از اهمیت خاصی برخوردار است. سازمان تامین اجتماعی ضمن اعتماد و احترام به کلیه مراکز طرف قرارداد، انتظار دارد که بیمارستا نها نیز با پایبندی به مفاد قرارداد موجب تسهیل روابط فی مابین گردند. مهمترین انتظارات این سازمان از بیمارستا نهای طرف قرارداد، عبارت است از:
*رعایت تعرفه های مصوب و سایر دستورالعمل های جاری
*تحویل بموقع اسناد و مدارک درمانی برای رسیدگی
*رعایت ضوابط مقرر در تنظیم و ارسال صورت حسابها
*همکاری با کارشناسان ناظر رسیدگی به شکایات بیماران بیمه شده و رفع مشکلات آنان
و ....